治疗方式不符合保险条款 保险公司是否需赔付？

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保险条款对恶性肿瘤治疗方式采取封闭方式进行罗列、限制投保人或被保险人重大疾病的治疗方式，保险公司是否能以未约定治疗手段为由拒绝给付保险金？5月24日，四川成都高新区法院公布了一起谭某与某保险公司健康保险合同纠纷的典型案例。

谭某从2019年1月至2021年1月连续三年通过支付宝购买了某保险产品，约定投保人以及被保险人为谭某。保险条款对重大疾病特殊门诊治疗方式等进行了明确约定。2020年6月，谭某在华西医院被诊断为患有胶质瘤，经过专家论证分析确定治疗方案，其中治疗方案包括“电场治疗”。该治疗方案是属于诊疗目录中的方案，但由于华西医院暂无电场贴片，医生要求谭某到药店购买电场贴片进行治疗，金额共计398993.16元。

后谭某向某保险公司递交了重大疾病索赔书，经过多次沟通，某保险公司以“非条款责任”为由拒绝赔偿该部分费用。某保险公司前期均已赔付的特殊门诊费用在谭某起诉前申请的这次理赔中未报销的部分金额为15521.78元， 未赔付金额共计414514.94元。故谭某诉请判令某保险公司赔偿保险金414514.94元。

经法院审理后作出判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告谭某支付重大疾病医疗保险金414514.94元。宣判后，某保险公司提出上诉，成都市中级人民法院作出民事判决，驳回上诉，维持原判。

法院生效裁判认为：关于理赔范围。首先，在适用的保险条款上，如上所述，谭某所患疾病为脑部恶性肿瘤，属于保险条款第7.13条重大疾病范围，应当适用保险条款第2.5.4条规定的重大疾病医疗保险责任；其次，《脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）》可以说明电场治疗确为脑胶质瘤的一种良好的治疗手段，且该治疗方式非谭某自行决定，而是由四川大学华西医院的医生出具处方笺载明的治疗方式；再次，某保险公司提到在保险条款第2.5.4条中第2）款仅载明“门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法”，未对电场疗法进行罗列。中国保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件；第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊患有疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

本案中，案涉保险条款对恶性肿瘤治疗方式采取封闭的方式进行罗列，限制了投保人或被保险人可以获得的重大疾病治疗方式，亦未考虑医疗技术条件发展的趋势，属于不合理的给付保险金的限制条件。因此，某保险公司不得以电场治疗方法未列入保险条款中约定的恶性肿瘤治疗手段而拒绝给付保险金；再次，案涉电场贴片虽然不是在四川大学华西医院购买，但系根据该医院的医生处方按医嘱购买，属于治疗所需必要且合理的费用，同样属于在指定医院就医的特殊门诊医疗费用的范围；最后，保险条款并未对特殊门诊医疗费用的内容进行明确，参考第7.7条中住院医疗费用对“治疗费”的定义，法院认为，特殊门诊医疗费用的“治疗费”应当包括“以治疗疾病为目的，采取必要的医学手段而发生的合理的……医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、输血费、输氧费、体外反搏费等。”故，电场贴片为进行电场治疗所必需的医疗器械，特殊疾病门诊产生的医疗费亦是谭某治疗必然产生的费用。谭某遵循医嘱购买电场贴片、进行治疗产生的费用应属于合理且必需的特殊门诊医疗费用范围内。

法官释法：

在健康保险合同纠纷案中，严格按照保险条款约定还是按照治疗疾病的必要方式判断保险公司是否赔付，在司法实践中屡见不鲜。保险条款对恶性肿瘤治疗方式采取封闭方式进行罗列，限制了投保人或被保险人可以获得的重大疾病治疗方式，未考虑到医疗技术条件发展的趋势。既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的，属于不合理的给付保险金的限制条件。被保险人有权根据自身病情选择最佳治疗方案，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。故保险公司不得以治疗方法未列入保险条款中约定的治疗手段而拒绝给付保险金，免除自己的保险责任。

（四川工人日报记者向晓文）