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“西湖益联保”2022年度理赔门槛下调 新增“医保超限”项目报销

2022-10-17 09:00:25 都市快报

在下沙某电商企业上班的王先生前两天收到一条短信,提示他有一笔住院费用将获得“西湖益联保”优化赔付。王先生记得上半年出院时已经报销了1700多元,怎么又有理赔?就在他疑惑的时候,工作人员打来电话,核实相关信息后,告诉他将收到2700余元理赔款,王先生这才放下心来。

如果最近你也接到类似短信或电话,不用怀疑,杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”又开始追补报销了。据了解,此次开展的2022年度产品优化理赔,将有4.9万人受益,累计新增赔付1.01亿元。

下调责任一、二理赔门槛

“西湖益联保”2022年度产品优化理赔主要涉及责任一和责任二,包括两大责任下调起付线;责任二-1、责任二-2扩展保障范围,并另设起付线及赔付比例。此外,本次优化不涉及保额,各项优化均占用原保障责任的保额,最高总保额仍为315万元。

具体来看,责任一“大病保险补充医疗保障”的起付线由1.3万元(不含医保持证待遇人员)降至0.9万元,对累计位于0.9万元-1.3万元区间的费用补充报销30%。

责任二-1“医保目录外相关药品补充医疗保障”、责任二-2“医保目录外自费诊疗项目及自费材料补充医疗保障”的起付线均由0.7万元降至0.4万元,对累计位于0.4万元-0.7万元区间的费用补充报销30%。

上述优化主要是降低理赔门槛,让更多参保人受益,或让参保人获得更多赔付,比如前文提到的王先生,出院时责任一已发生报销,这次又额外报销1200元。同样地,责任二-1和责任二-2也为参保人各增加了最多900元理赔。

据统计,此次降低起付,责任一将新增3.4万人受益(2022年1-6月,下同),新增赔付3120万元;责任二-1、责任二-2分别新增2281人、1.08万人受益,分别新增赔付117万元、727万元。

新增“医保超限”项目报销

本次优化的另一大亮点是扩展了责任二的保障范围,将医保目录内但超基本医保限定支付条件的自费药品、自费诊疗项目及医用材料费用(均不含药店购买)纳入保障,起付线均为0.4万元,赔付比例均为30%。

医保目录内但超基本医保限定支付条件,简称“医保超限”,主要指超医保报销限定适应证的情况、超医保报销限额部分、超医保报销限定使用范围的情况,不含项目单价超合理定价标准的情况。

为什么会有“医保超限”?这是因为,为了保证普惠与可持续发展,基本医保对进入目录的药品、诊疗项目及医用材料的适应证、使用范围和支付金额等进行了限定。

比如临床治疗常用的人血白蛋白注射剂,医保目录规定“仅限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于30g/L”,假如是因为肺移植引发感染使用了白蛋白,医保不予支付。

王先生此次获得的另外1500余元优化理赔就来自扩展超限药品,治疗脑癌期间,他使用的部分药品属于“医保超限”范围。

共保体对外联络人、中国人寿杭州市分公司健康保险部经理朱爱民表示,“医保超限”、医保目录外自费诊疗项目和医用材料费用是医疗负担占比最大的三项,也是参保市民反馈集中、呼声很高的费用,后两项去年已经优化进入“西湖益联保”保障责任,此次优化将进一步减轻参保市民医疗负担,更好地发挥医保补充作用。

据统计,此次扩展责任,责任二-1、责任二-2将分别新增1.35万人、9102人受益,分别新增赔款3387万元、2803万元,优化效果非常显著。

加上降低起付线的优化,2022年1-6月,“西湖益联保”产品优化累计新增4.9万人受益(部分受益人同时获得多项优化理赔),累计新增1.01亿元赔款。同期,“西湖益联保”总赔付超过2.7亿元。

赔付已开始,留意手机短信

据了解,本次优化仍然采用事后追补报销的形式进行自动赔付,参保人无需提供医疗费用单据,也不用费心计算。

赔付分为两个阶段,其中2022年1-9月发生费用的追补报销已经启动,10月底前基本完成;2022年10-12月发生的费用预计于2023年1月下旬启动赔付(发生费用的时间以出院日期所处月份统计)。

与此前追补报销一样,“西湖益联保”统一向被保险人医保关联的银行账户直接拨付,如果收到短信而没有及时收到赔款,通常原因是被保险人银行账号缺失或无效,共保体提供三种解决方案:一是在“西湖益联保”公众号自主完善信息;二是持被保险人身份证和银行卡到中国人寿杭州市各区县柜面办理;三是由共保体专人上门服务。

2021年追补报销中,部分参保市民误将服务人员的电话当成诈骗电话,导致赔款迟迟不能拨付。共保体提醒,如果接到共保体工作人员电话,请耐心听完,仔细核实后配合服务人员完善信息,以免耽误理赔。

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